A proktológia, a sebészet azon része, amely a végbélbetegségek vizsgálatával, kezelésével foglalkozik.

Mikor érdemes proktológushoz fordulnunk?

A következő panaszok esetén mindenképpen: gát-táji, valamint végbélnyílás körüli fájdalom, viszketés,váladékozó nyílás képződése, bőrfüggelék kialakulása, annak növekedése esetén. Véres vagy nyálkás széklet, a székürítéstől független vérzés, fájdalmas székürítés, székletszokás megváltozása (hasmenés, szorulás váltakozása, gyakori székletürítés), ezzel egyidőben bizonytalan hasi fájdalom, puffadás, fogyás.
Fontos tudni azt, hogy nem csak az a baj, ami látható, a rejtett zugokban is meghúzódhat apró kellemetlenség, ami később súlyos betegséggé fajulhat.

Az aranyérbetegségről

A Napkirály, XIV. Lajos udvarában a proctologiai betegségek és azok kezelése kifejezetten divatosak voltak. Maga a Napkirály több mint kétszáz vizsgálaton esett át, amelyet a dokumentáció szerint több száz beöntés, és has-hajtókúra követett. Orvosainak tevékenységét, az eredményeket országszerte figyelemmel kísérték.

Az orvostudomány specializálódása már évszázadokkal korábban megindult, bár a folyamat az utóbbi években felgyorsult. A sebészet külön ága lett az urológia, a baleseti sebészet, az érsebészet, számtalan kis speciális régió alakult ki; ennek célja az adott területen az ellátás a lehető legmagasabb színvonalú biztosítása.
Ilyen speciális szakma lett a proctológia is, mellyel napjainkra bármely kisebb területi kórház is foglakozik. Ám kevesen tudják, hogy mivel is foglalkoznak valóban az ott rendelő orvosok.

A proctológia az általános sebészetnek a végbél betegségeinek vizsgálatára, és kezelésére szakosodott területe. Ezen a szakrendelésen vizsgálják és kezelik az aranyerességet, a végbél környezetének gyulladásos folyamatait, jó, és rosszindulatú daganatait, a béltraktus alsó szakaszának, a végbélnek a különféle elváltozásait, a sok kellemetlenséget okozó berepedéstől, az alattomos, panaszmentesen kialakuló végbélrák kérdéséig - sok egyéb betegség mellett.

Előfordulási gyakoriság, panaszok, vizsgálat
Fiatal korban ártalmatlan, banális, könnyen gyógyítható gyulladásos folyamatok igénylik a proctológus -sebészi vizsgálatot, és a kezelést. A terhes nők közel 30 %-a szenved aranyeresség miatt.

A 40. életév felett mind a nők, mind a férfiak körében egyre gyakoribb az aranyeresség, az 50- 60 év körüli életkorban kb. a lakosság 40 százalékában észlelhető. Igaz hogy kezdetben a panaszt egyáltalában nem okozó alapszintű, úgy nevezett I. fokú aranyér jelenik meg, aztán hónapok évek múlva a folyamat progredial, ijesztő jelzés, például véres székürítés hívja fel rá a figyelmet.

Sok ember küzd a gyakran előforduló szorulással, és annak következtében kialakuló gyulladással, valamint a nagyon erős végbéltáji fájdalmat okozó, és vérzéssel járó analis berepedéssel.

A proctológus orvosnak soha nem szabad megfeledkeznie - bármely panasszal érkező betege esetében - arról, hogy a panaszok hátterében rosszindulatú daganat húzódhat meg. A daganatos elváltozások között előkelő helyet foglal el sajnálatos módon a végbélrák, hónapokon, éveken át panaszokat sem okozva fejlődhet. Az egészségügy komoly jelentőséget tulajdonít ennek, és szűrőprogramok indítását szervezik.
A proctológiai szakvizsgálatnak része a panaszok megbeszélése, a fizikális vizsgálat, majd a műszeres diagnosztika- a végbéltükrözés. A vizsgálat korszerű technikával és fájdalommentesen történik, mely csupán néhány percet vesz igénybe, és a panaszok eredetét pontosan tisztázza.

Az aranyérbetegség
A végbélnyílás környezetében - normál állapotban - laza kötőszövetbe ágyazott mikroszkopikus méretű és vastagabb vénák helyezkednek el. E kis párnácskák a záró funkcióban is részt vesznek. Ha valamilyen oknál fogva a végbél körüli vénákban a nyomás emelkedik, az erek mérete változik, növekszik. Különböző kiterjedésű vénatágulatok keletkeznek. Ezek körül a laza kötőszövetben gyulladásos reakció alakulhat ki. Ettől a felszínt borító nyálkahártya sem mentes, és már enyhe mechanikus hatásra is vérzés indulhat meg - például székürítés után.

Külső és belső aranyeresség
A külső nodus jól látható, és tapintható. Leggyakrabban hirtelen végzett nehéz fizikai munka, vagy komoly szorulás előzi meg. Tekintettel arra, hogy a terület érzőideg végződésben gazdagon ellátott- erős fájdalmat okoz, és vérezhet. Az elváltozás konzervatív módon, azaz gyógyszerrel jól kezelhető, kivételes előrehaladott esetekben van szükség műtéti beavatkozásra.

A belső aranyér nem látható, mert a végbélcsatorna felső területén alakul ki. Itt érzőideg - végződések nincsenek, így fájdalom nem jelentkezik. Kezdetben friss piros vér ürülése utal a kialakulására. Aztán később - amint a betegség elhanyagolttá válik- mérete növekszik, és a beteg székürítés után kis csomó előcsúszását érzi, amely spontán visszahúzódik. Előrehaladott esetben viszont nem kerül eredeti helyére, hanem kizáródik. Ekkor már súlyos gyulladás kíséri, és nem kerülhető el a kórházi kezelés.

Nagyon fontos tudni azt, hogy a folyamat első időszakában akár a külső, akár a belső nodus gyógyszeresen kezelhető, gyógyítható. Már a századforduló körül kiadott gyógyszerkönyvek is adtak tanácsot, aztán jól bevált hatóanyag kombinációk felhasználásával végbélkúpot készítettek, majd egyre több, korszerűbb gyulladáscsökkentők, nyálkahártyát edző szerek kerültek a patikaszerek palettájára.

Ma már a korábbi magisztrális kúpok mellett a könnyebben hozzáférhető és alkalmazható gyári készítmények hódítanak teret. A hatóanyagok is változnak, más, és bonyolult hatásmechanizmussal bíró, az immunrendszeren keresztül ható, annak erősítését is szolgáló kúpok és kenőcsök készültek, és kerültek hazánkban is forgalomba. Nyilvánvalóan az alkalmazott gyógyszeres kúra mellett a javasolt életmódra vonatkozó, és diétás utasítások is betartandóak. A hatást az eredmények jelzik.

Az aranyér könnyen és jól kezelhető
Amennyiben a gyógyszeres kúra nem vezet a teljes gyógyuláshoz, akkor is van még lehetőségünk a műtét elkerülésére. Itt említhető meg a gumigyűrű ligatura, amely fájdalommentes, és ambulanter elvégezhető. Ritkábban alkalmazott, de igazoltan bevált módszer az ugyancsak ambuláns kezelésként végezhető sclerotherapia. Kisebb aranyerek esetén az infracoagulatio, illetve lézerkezelés jöhet szóba.

A szégyenérzetet, vagy rosszul értelmezett prüdériát a nőgyógyászati és urológiai betegségek szempontjából mára nagyobb részben sikerült kiküszöbölni, ám a proctológiai területe, az aranyeresség, és végbéldaganatok és egyéb betegségek ebben a tekintetben sajnos hátrányban maradtak. A betegek részéről a pozitív, nyitott hozzáállás e problémához mindenképpen nagy jelentőséggel bír.

A komoly betegségek elkerülését szolgálja a tervezett colorectalis szűrés beindítása, valamint a bárki számára elérhető proctológiai szakrendelők hálózata, amely minden szempontból biztosítják a feltételeket a baj kiderítéséhez, és kezeléséhez. Ne felejtsük azt, hogy egyszerűbb két hétig végbélkúpot alkalmazni, mint azon gondolkodni, hogy mikor legyen a műtét.

Az aranyérbetegség kezelésének konzervatív lehetősége
/továbbképzés céljából készített szakmai áttekintés/

Joggal mondhatjuk azt, hogy az aranyeresség népbetegég.Indokolják ezt különböző eredetű hazai ill europai adatok .A 40. életévnél idősebb populació 30 -40% szenved az aranyérbetegség különböző intezítású tüneteitől, és a panaszok az életkor előrehaladtával gyakrabban, nagyobb arányban fordulnak elő. Nyílván jelentős szerepe van az életmódnak, a táplálkozásnak, a fizikai tevékenységnek, a sportnak, de a genetikai háttér, az öröklött adottságok sem hagyhatók figyelmen kívül. Az utóbbi tényezőket befolyásolni nem tudjuk, annál inkább a korábban említetteket. Az írott, és elektronikus média számtalan táplálkozási tanáccsal lát el mindenkit, felhívja figyelmünket a mozgás, a test karbantartásának fontosságára, de arra is, hogy a nehéz fizikai munka, a tartós hasprés működést igénylő tevékenység káros lehet. Nem mindenki által ismert- és a napi sajtó sem gyakran említi- hogy a májbetegségek egy része / az alkoholos, vagy egyéb eredetű májcirrhosis/ fontos kísérője az aranyeresség, pontosan jótékony – időnként életmentő – szövődmény / porto-cavalis shunt/.

A gyakoriság, a kiváltó ok régóta ismert, több száz éve a legkülönbözőbb gyógyszeres, műtéti vagy varázsszerrel való kezelést írtak le. Ennek ellenére a megjelenés aránya nem változott. A megoldás lehetőségeit még mindig keressük, aprádonként tökéletesítgetjük. Ezt támasztja alá az a tény, hogy 2010 után is a Proctologiai , és Coloproctologiai kongresszusok előadásainak jelentős száma foglalkozik az „egyszerű” aranyérrel.

Nem rosszindulatú a betegség, és azzá soha nem fajul. De a tünetek rosszindulatú végbélráktól, vagy rectalis polypustól proktologiai vizsgálat nélkül el nem különíthetőek. Ezért kiemelten fontos a kezelés megkezdése előtt a pontos diagnozis felállítása, valamint kísérő egyéb végbélfolyamat kizárása.

Tankönyvi adat a betegség különböző stádiumainak leírása, valamint a tünetek részletezése. Elkülönítendő a külső , azaz a linea dentata alatt képződött aranyeres csomó, és a belső- azaz a linea dentata felett a rectumot ellátó három arteria irányában kialakult – aranyeres csomó.A külső nodust laphám borítja- a linea dentata alatt , el nem szarusodó, az analis csatorna alsó szakaszán elszarusodó laphám.E területen rendkívül sok az érzőideg végződés. A belső nodusnak hengerhám képezi a felszínét, itt érzőideg ellátás nincs. Azt tudni kell, hogy az analis csatorna vénás hálózata, ill az annak környezetében levő kötőszövetes párnácskák a normális zárófunctióban, a kontinencia biztosításában játszanak szerepet.Amennyiben az apró vénás konglomerátumok a környező laza kötőszövettel együtt különböző tényezők miatt nagyobbá válnak, akkor képződik az aranyeres csomó.Az előbb említett ok miatt a kezelését körültekintéssel kell végezni, mert az agressziv therapia kárt okozhat, úgymint a sphynchterfunctio gyengülhet- incontinentia alakulhat ki, vagy éppen ellenkezőleg, analis strictura lehet a kezelés szövődménye. /Mint szélsőséges példa, utalok a Whitehead műtétre, amely első olvasásra kiváló megoldás, a megvalósítása viszont számtalan beteget nyomorított meg- ezért nem végezzük már 50-60 éve/. Tünetek: vérzés, fájdalom, viszketés, analis dyscomfort, enyhe inkontinencia, nodus prolapsus, a gyulladt voluminosus belső csomó előesése, kizáródása szövetnecrosist, súlyos környező gyulladást okozhat./ „ Aranyeres krízis”/

A külső aranyerességet mérete alapján írjuk le, a környező gyulladás, a fájdalom a felszin erodalt volta határozza meg a teendőt, a konzervativ kezelést, vagy műtéti ellátás szükségességét.Nyílván a jelentős kiterjedésű / 10 mm átm. felett/ komoly panaszokat okozó, feszülő ,erodalt külső csomót jobb ambulansan megoperálni , un thrombectomiát végezni, mert gyakorlatilag azonnal csökkenti a fájdalmat – az egyéb tünetek úgymint a vérzés, viszketés , a környezet enyhe oedemája azonban további gyógyszeres kezelést igényel. /A külső csomót – nem tapasztalt orvosok- gyakran prolabalt belső nodusnak vélik, és repozícióval próbálkoznak, ezzel a betegnek rettenetes kínokat okozva./ A kisebb nem feszülő, nem gyulladt külső nodust konzervatívan jobb kezelni, 2-3 hét alatt teljes gyógyulás érhető el megfelelő lokalis krém, végbélkúp, és venotonikum valamint non steroid gyulladáscsökkentő p.os alkalmazása . A végbélkúp használatát azért tartom szükségesnek, mert a proctologiai gyakorlatban észlehető az, hogy- a külső nodus esetén is kötelező rectoscopia során - 70-80% -ban a folyamatot ano-papillitis, ill enyhébb belső aranyér gyulladásos folymata is kíséri. A gyógyszeres kezelés mellett székletrendezés, szükség esetén laxatívum alkalmazása, diéta, és pihenés szükséges. Az ülőfürdőt nem javaslom,részben azért, mert technikailag – különösen kövér, idős beteg számára – keservesen valósítható meg, részben azért mert napi 2-3 langyos zuhanyozás jobb hatásfokunak tünik – a proctologiai tapasztalataim szerint.

A belső aranyeresség kezelése összetettebb. Itt ismerni kell az elváltozás stádiumait, a kezelést a stádiumbeosztás figyelembevételével kell megtervezni./Erre vonatkozóan utalok a Sebészeti Szakmai Kollégium állásfoglalására/

I. fok: a tipusos irányokban / az arteriák érkezésének irányaiban / elhelyezkedő párnácskák előemelkednek, időnként a felszin erodalódik, gyulladásos folyamat indulhat, véres székletet eredményezhet.Fizikalis vizsgálat / RDV során kóros nem tapintható. Rectoscopia során hasprés működésekor látható a kidomborodó belső kisebb nodus, amlely a hasprés megszünésével azonnal ellapul. Kezelést nem igényel, a beteget táplkálkozási, és életmódra vonatkozó tanácsokkal látjuk el.

II. fok:A megnagyobodott csomók székürítéskor, hasprés működésekor az analis csatornába , vagy a végbélnyilás elé prolabal, de spontán reponálódik. RDV során itt sem tapintható a puha tapintatú nodus, de rectoscoppal vizsgálva egyértelmű: a linea dentata szintjén óvatosan kifelé haladva szinte belefordul a rectoscop lumenébe.Gyakorlott proctologus számára a kép egyértelmű. Gyakran véres széküritést okoz, valamint analis dyscomfort , enyhe analis fájdalom kísérheti.A széküritéskor a felszine folyamatosan erodalódik, ez a hengerhám- felszinen állandó váladékozást eredményez. Ezen váladék az analis csatornán a felszinre jutva perianalis dermatitis okoz, aminek a következménye a pruritus, elhúzódó, ápolatlan esetben gyakran mycoticus folyamatot észlelünk. A kezelés első lépésben gyógyszeres. Lokalisan végbélkúpot helyezünk fel , venotonicumot rendelünk és a gyakorlatilag mindig észlelhető ano-papillitis, és perianalis dermatitis miatt az analis csatornába, és a perianalis regioba nyugtató, fertőtlenítő, regeneráló hatású krémet juttatunk

Amennyiben a panaszok nem szűnnek , vagy többedik alkalommal ismétlődnek, vagy a controll vizsgálatok során progressiot észlelünk, akkor az un. Minor sebészeti beavatkozást választhatjuk: injectios sclerotherapia, Barron ligatura. E sebészeti eljárásoknak – gyakorlott kézben- kevés a szövődménye, jó a hatásfoka, esetleges kiújulás esetén könnyen ismételhető. Fájdalommal nem járnak, a munkából kiesést nem okoz. Ambulanter elvégezhető.

III. fok :széküritéskor, hasprés működésekor a nodus a végbélnyílás elé prolabal, spontán nem reponálódik, manualis visszahelyezés szükséges – minden székürités, ill hasprés után. A váladékozás miatt mindig látható a perianalis bőr gyulladásos folyamata. A prolabalt nodus felszíne vörös, az állandó gyulladás miatt , nyákkal fedett, a széklet minden alkalommal friss véres. Az analis csatorna ugyancsak hyperemiás, legtöbbször enyhén oedemás.RDV során is észlelhető, de rectoscopia elvégzése kötelező / az esetlegesen a magasabb szakaszon előforduló organicus eltérés kizárása céljából/ A konzervativ kezelés / kúp, krém, venotonicum/ a kivizsgálás időtartamára megfelelő,de megoldást a műtét nyújt. A különböző műtéti tipusokat illetően utalok a sebészeti műtéttani könyvekre. Válogatott esetben, idős, kis tehebírású, társbetegségekkel küzdő betegnél az ismételt Barron ligatura megkísérlehető. A különböző hagyományos nyitott, és zárt műtéti típusok mellett kiemelem a közelmúltban bevezetett Longó műtétet, amelynek a lényege az, hogy az analis csatorna megfelelő feltárása után erre a célra szerkesztett , módosított EEA stapler alkalmazásával gyorsan, fájdalom mentesen az aranyeres csomókat excindaljuk. Az eljárás azért is jó, mert a megnyúlt prolabaló mucosát is ellátjuk.

IV fok :a voluminosus belső nodusok az analis csatornán át folyamatosan előesnek, erodalodnak, oedemássá válhat, incarceralódhat, gyakran vérzik, perianalis bőrgyulladás kíséri. A beteg sphynchterfunctioja romlik, a székürítés fájdalmas. Incarceratio, ill aranyeres krízis következhet be. A megoldás műtéti, konzervativ kezeléstől eredményt nem várhatunk. A beteg kórházi elhelyezése szükséges, és mielőbb elvégzendő a műtét. / A rövid, de szakszerű proctologiai kivizsgálás itt sem nélkülözhető.A képlet könnyen összetéveszthető az anuson előeső diónyi- tojásnyi polypussal /Napjainkban szerencsére kivételesen ritka a IV stadium./

Proctologiai rendelőnkben évenként 750- 900 beteget vizsgálunk meg, és látunk el. A betegek 55-65 százaléka panaszainak hátterében aranyerességet állapítunk meg. A szakmai állásfoglalásokna megfelelően folytatjuk a kezelést. I foku nodus esetén csak konzervatí therapiát javaslunk: kúp, krém, és venotonicum. Korábban csak végbélkúpot javasoltunk, de a perianalis panaszok, látható elváltozások, ano-papillitis miatt a krém használata indokolt. Általában 10-14 napig tartó kúrát javaslunk.

Kényes kérdés a terhesség mellett észlelt aranyeresség ,tekintettel arra, hogy a gyógyszerek túlnyomó része terhesség, szoptatás mellett kontraindikált. II foku aranyeresség kezelését mindig konzervativan kezdjük: amint ezt már írtuk nyugtató,gyulladáscsökkentő ,regeneráló végbélkúp , és az analis csatorna kísérő gyulladása, és perianalis folyamat miatt hasonló hatású krém. A kezelést a gyulladásos kép regressioja után Barron ligaturával folytatjuk.

III foku aranyeresség viszonylag ritka, ennek ellátásában a kórházi elhelyezést követő műtéti beavatkozást tartom jó megoldásnak. Az előkészítés, kivizsgálás / anoscopia, rectoscopia, colonoscopia, labor Uh/ időtartamára mindig rendelünk végbélkúpot, és a perianalis regio kezelése, a kellemetlen tünetek csökkentése céljából krémet./

IV foku aranyeresség miatt rendelőnkbe az elmúlt 11 évben csak 6 beteg érkezett, azonnal kórházi ellátást javasoltunk. Ennek kezelése nem proctologiai ambulans rendelő feladata.

Összefoglalva: az aranyérbetegséget meg kell állapítani proctologiai szakvizsgálat során.Alapvetően fontos az, hogy a hasonló tüneteket okozó egyéb organicus eltérést ki kell zárni. A beteggel megbeszélve, a betegség stadiumának megfelelő, és a beteg által is elfogadott kezelést kell alkalmazni . A beteg együttműködése nélkül kezelés eredménytelen lesz . A gyógyszeres kezelés pillérei: gyulladáscsökkentő,hám regeneráló, fájdalomcsillapító hatású kúp, a hasonló hatású krém, amely az analis csatornába és a perinalis regioban is használható. Lényeges a kezelés időtartamának betartása, idő előtt befejezett kezelés hamarosan a panaszok ismételt megjelenéséhez vezet. Mint minden krónikus elváltozás esetén , hasznos a beteg utánkövetése, megfelelő időnként controllra való visszahívása az aktualis eltérésnek megfelelő kezelés megválasztása.

Jó néhány gyógyszer rendelkezésre áll országszerte. Minden háziorvos az alapvető vizsgálatot elvégzi, és therapiás tanácsot ad. Proctologiai szakrendelő a sebészeti osztályok része. Analis panaszok esetén legalább a beteg első jelentkezése után proctologiai vizsgálatot tartok szükségesnek.Amennyiben más ano-rectalis betegséget kizártunk a beteget életmódra vonatkozó tanáccsal és gyógyszerekkel látjuk el. Enyhébb panasz esetén a vény nélkül is hozzáférhető végbélkúp, és krém a panaszokat hosszú ideig enyhíti.Progressio esetén markánsabb hatású készítmény szükséges, valamint a proctologiai controll ill. minor beavatkozások jelentenek gyógyulást.

dr. Berki István
sebész proctológus