Emésztőrendszerünk

Laktóz-intolerancia – interjú Dr.Tamássy Klárával

A tejcukor-érzékenység mondhatni ősi probléma, mely már évezredek óta jelen van az emberi létforma mindennapjaiban. Kialakulásának lehetséges okairól, hatásmechanizmusáról a téma egyik szaktekintélyével, - számos hazai és külföldi tudományos kutatás résztvevőjével és publikálójával - dr. Tamássy Klára belgyógyász, gasztroenterológus főorvossal beszélgettünk.

- Röviden mesélne arról, hogy milyen indíttatásból választotta azt a szakterületet, amelyen jelenleg is praktizál?
- 1977-ben szereztem meg orvosi diplomámat, majd első lépésként, öt év gyakorlat után letettem a belgyógyász szakvizsgát. Akkori felettesem tette fel a kérdést a jövőbeni céljaimat illetően, ez nagyban segítette orientációmat és döntésemet amellett, hogy a gasztroenterológiai szakvizsga megszerzését tűzzem ki célul, majd ezt követően a kapcsolódó tudományterület váljon a hivatásom középpontjává. 1993-ban vizsgálataim alapján publikáltuk a magyarországi Helicobacter pylori epidemiológiai adatokat. Akkori elhatározásomat csak megerősíti az a tudományos fejlődés, amelynek köszönhetően a különböző vizsgálati módszerek, mint az endoszkópia hatalmas hozzáadott értékkel rendelkeznek, illetve az a tény, hogy ma már bizonyítottnak látszik: a bélflóra, a bélrendszer és annak működése meghatározó szereppel bír az idegrendszer fejlődésében, a szervezet egészségének fenntartásában és a betegségek kialakulásában is.

- Aki nem érintett, talán nem is tudja, mi a tejcukor, mi a tejcukor-érzékenység?
- Gyakran keverik a köznyelvben a tejallergiát és a tejcukor-érzékenységet, más szóval -intoleranciát. A tejallergia a tejfehérjével szemben kialakult immunológiai folyamat. A tejtermékekben található fehérjék, amelyekben az aminosavak meghatározott sorrendje az orvosi szakkönyvekben a klasszikus értelemben vett allergiás reakciók kiváltó tényezője. Gyanú esetén vérből az IgE típusú antitestet mutatjuk ki.

A tejcukor, avagy a laktóz, egy úgynevezett kettős cukor (diszacharid), amely egy molekula galaktózból és egy molekula glükózból áll. A tejcukor-érzékenység hátterében nem immunológiai folyamat áll!

- Mi a hatásmechanizmusa a laktáz enzimnek a szervezetben?
- A működő laktáz enzimek mennyiségét az adott egyén örökölt genetikája határozza meg, melyek a vékonybélben találhatók és a bélbolyhokon keletkeznek. Ezeknek a géneknek feladata a már említett diszacharid lebontása molekulákra (egyes cukrokra), tehát galaktózra és glükózra, a szétválasztás eredményeként a szénhidrátok képesek a bélbolyhokon keresztül felszívódni és a szervezet számára energiát (glükózt), az idegrendszer fejlődéséhez alapanyagot (galaktózt) biztosítani.

- Mit nevezünk laktóz-intoleranciának, vagy hétköznapi kifejezéssel élve tejcukor-érzékenységnek?
- Minden szervezetben az un. LCT gén határozza meg a laktáz enzim kialakulását a bélbolyhokon. Finn kutatók 2003-ban írták le az LCT génhez köthető két mutációt a 13910 C/T és a 22018 G/A  u.n. polimorfizmust. Ha  több mutáció észlelhető, abban az esetben, az egyén élete során, egyre kevesebb enzim alakul ki és újul meg a bélbolyhokon, ezzel arányosan csökken a lebontható laktóz mennyisége, fokozva ezáltal az érzékenység, az intolerancia mértékét. 
Példának okáért a praxisomban találkoztam olyan komoly hasi panaszok miatt hozzám forduló fiatal férfi pácienssel, akinél mindkét génjének mind a négy allélja* mutálódott**, ezért már nagyon fiatalon kialakult esetében a laktóz-bontó enzimek relatív hiánya miatt a tejcukor-érzékenység. Nyolcéves kislánya is panaszos volt – természetesen mutációt örökölt mindkét génből és gyermekkori hasi panaszait is magyarázta a genetikai eltérés.

- A bevezetésben említette, hogy a népesség igen magas arányára jellemző ez az eltérés és egészen régre nyúlik vissza a probléma eredete. Hogyan lehetséges ez?
- Ma már tudjuk, hogy az ősember is tejcukor-érzékeny lehetett. A Hauslabjochi ember vagy közismertebb nevén Ötzi, a jégember egy kb. 5300 éves gleccsermúmia a kora rézkor idejéből, a közelmúltban végzett genetikai vizsgálatok alapján szintén tejcukor-érzékeny volt.  A generációk fejlődésével és az állattartás megjelenésével, a tej- és a tejtermékek felnőttkori fogyasztásával olyan szelekció ment végbe, amelynek során a tejet felnőttkorban is fogyasztó csoportok azon tagjai, akik gyermekkorukat követően is le tudták bontani a tejcukrot, erős csontozatúak, fejlettebb izomzatúak és egészségesebbek lettek, azaz egyszerűen fizikai előnyhöz jutottak a tejet nem fogyasztó, illetve a laktóz bontására felnőttkorban nem képes társaikkal szemben. Analógiaként említhetem, hogy az ősemberek számára a tej „jelentette” a mai világban oly népszerű, fehérjeporokból készült italokat (ezek jelentős része tejsavó fehérjét és laktózt is tartalmaz!), melyeket a fiatalok manapság az edzések előtt, után, (gyakran helyette) fogyasztanak a természetes fehérje tartalmú ételek „pótlására”.

Az analógia mentén megállapítható az is, hogy az európai kontinensen északról déli irányba haladva egyre magasabb az intolerancia aránya. Ez annak köszönhető, hogy az északi népcsoportok fejlődésük során már jóval korábban átálltak az állattartásra, mint a dél-európai népek, mivel az éghajlati viszonyok a növény- és gabonatermelésre északon kevésbé voltak alkalmasak. Ez az eltérés megfigyelhető a keleti és ázsiai kontinensen is, csak ott minél keletebbre haladunk annál nagyobb a tejcukor-érzékenyek aránya, hiszen évezredeken keresztül a rizs jelentette a legfőbb tápanyagforrást az állattartással szemben. Hazánk lakosságának 70-75 %-a képes felnőttkorban is hasznosítani a tejcukrot. Feltételezhető, hogy a történelem során a korai magyar generációk hamar átálltak a nomád állattartásra, ennek köszönhetően manapság becslések szerint az ország népességének „mindössze” a 25-30%-a potenciálisan intoleráns a laktózra.

- Milyen  típusai vannak a betegségnek?
- A legritkább az úgynevezett veleszületett laktáz-elégtelenség, amikor a csecsemő újszülöttként sem képes a laktáz enzim termelésére, már az anyatejjel történő táplálás kezdetekor megjelennek a tünetek. Ez egy gyermekgyógyászati kórkép és szerencsére nagyon ritkán fordul elő. 
Csecsemő és kisgyermekkorban a laktóz bontása általában zavartalanul működik. A normál fejlődéshez a laktózból képződő glukózra és az idegrendszer fejlődéséhez a galaktózra felétlenül szükség van.

A primer (elsődleges) felnőttkori laktáz-elégtelenség esetében fokozatosan, fiatal felnőttkorban - a már említett gének mutációjának eredményeként - jelentkeznek a panaszok, bár enyhébb formában már gyermekkorban is megjelenhetnek a tünetek.

A szekunder (másodlagos) forma, vagyis a szerzett laktóz-intolerancia egy vékonybelet érintő gyulladásos betegség vagy fertőzés szövődményeként alakul ki, melynek során - a bolyhok érintettsége, gyulladása következtében - a bélbolyhokon nem képződnek laktáz enzimek. Genetikailag a már említett eltérések ezekben az esetekben nem mutathatók ki.

- Milyen tünetekkel jár a tejcukor-érzékenység? Mik az enyhébb és mik a súlyosabb kísérő jelenségek?
- Ha a laktózt (említett kettős cukrot) a laktáz enzim nem bontja le, akkor a bélben lévő baktériumok saját részükre tápanyagként hasznosítják. A bontás melléktermékeként pedig gázok képződnek (hidrogén, metán is), melynek a legpregnánsabb tünete a has puffadása.

Egyéb tünetként gyakran tapasztalok a betegek között visszatérő fejfájást, bőrtüneteket is kísérő jelenségként. Gyakori továbbá a hasmenés, de egyes esetekben a gázképződés és a bélrendszer egyedi idegi szabályzása okozhatja ennek ellentétjét, székrekedést is.

- Hogyan, diagnosztizálható a tejcukor-érzékenység?
Koncepcionális megállapítás, hogy a diagnosztika során a folyamat két végpontjára fókuszálunk:
1. első lépésként genetikai vizsgálattal a mutációt állapítjuk meg, ill. zárjuk ki, 
2. majd tesztmennyiségű laktóz elfogyasztása során képződő gáz (hidrogén) mennyiségének detektálásával történik a tejcukor-érzékenység diagnosztizálása.

A leggyakrabban használt funkcionális diagnosztikai eszköz a hidrogén-kilégzési teszt, egy speciális detektorral a tüdőn keresztül távozó hidrogén atomokat mutatjuk ki, melyek a laktóz bakteriális lebontása során a bélben képződtek.  
A teszt önmagában arra nem alkalmas, hogy megállapítsuk, az intolerancia primer vagy szekunder formájával van-e dolgunk, ilyenkor szinte minden esetben készítünk egy kiegészítő tesztet is. Ezzel azt vizsgáljuk, hogy a páciensnek van-e bélflóra egyensúly felborulása (a bélflórában élő baktériumok, vírusok, gombák egyensúlyvesztése).
Fontos kiemelni, hogy abban az esetben, ha az alany az elmúlt 30 napban antibiotikumot szedett - más megbetegedés kezelése céljából -, esetében nem végezhető el a kilégzéses teszt, hiszen ilyenkor a nagymértékben megváltozott bélflóra miatt nem kaphatunk hiteles vizsgálati eredményt.

Egyéb más funkcionális tesztet a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazunk. A XXI. század egyik kiemelkedő eljárása az a genetikai vizsgálat, melynek során szájnyálkahártyából, vagy vérből nyert sejtekből mutathatóak ki az intolerancia genetikai ok-okozati összefüggései.  A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy az alany esetében az említett LCT génben - LCT13 910 gén-mutáció és/vagy LCT22 018 gén-mutáció - kimutatható-e.  A genetikai mutáció alacsonyabb laktáz enzimszint kialakulását eredményezi, ami a tünetek megjelenéséért felelős. 
A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a mutáció egy tendenciaként is értékelhető, mely fiatalkorban még nem mutat tüneteket, de idős korban jellemzően egyre alacsonyabb laktázenzim-szint kialakulásával fenotípusként*** nyilvánul meg.

- A tünetek összetéveszthetőek-e más betegségekkel, mint a tejfehérje allergia vagy az irritábilis bél szindróma?
- A tejfehérje érzékenységet általában gyermekgyógyászok mutatják ki – hasi panaszok, véres székürítés, hasmenés és bőrtünetek hátterének vizsgálata során. IgE típusú allergiás reakció vérvétel segítségével mutatható ki, a tejfehérjét idegenként értékelő immunsejtek IgE típusú ellenanyagot képeznek.
Az irritabilis bél szindróma tünetei hasonlóak. Nagyon gyakori, hogy a tejcukor-érzékenység előzőekben részletezett diagnosztikai lehetőségei közül egyik sem kerül elvégzésre és kórismeként felállítják az ”irritabilis bél” szindrómát. Évekkel később pedig az említett teszt elvégzése során kapott pozitív eredmény világít rá arra, hogy a bél „irritáltságát” a gyakran fogyasztott tejcukor okozza, és a betegnek valójában tejcukor intoleranciája van.

Az irritábilis bél szindróma egyértelmű diagnosztizálására majd csak a jövő orvostudományi eszközeinek segítségével kerülhet sor… Jelenleg akkor állítjuk fel ezt a diagnózist, ha a mindennapi gyakorlatban rendelkezésre álló vizsgálatok lefolytatása negatív eredményt hozott.  A jövőbe mutató kutatások a bélflórát igyekeznek azonosítani és tipizálni. A kutatók a székletben lévő baktériumok összetételét vetik genetikai vizsgálatnak alá. Az összetételek eltéréséből pedig igyekeznek következtetni arra, hogy a fennálló tünetekért, vagyis a bél fokozott irritabilitásáért**** mely baktériumtörzsek és milyen anyagcseretermékeik tehetők felelőssé.

- Milyen terápiás eljárások léteznek a laktóz-intolerancia kezelésére?
- A fejlett piac hozománya, hogy az utóbbi időben az elérhető laktóz-mentes termékek számossága elképesztő mértékeket öltött. Rengeteg laktóz-mentes termék érhető el a boltok polcain, ugyanakkor árban is kompromisszumot kell kötnünk, hiszen jelentős árkülönbség tapasztalható a laktóz-mentes termékek hátrányára. Bár előállításuk egyszerű, a gyártók mindösszesen annyit tesznek, hogy laktáz enzimet alkalmazva a kettős cukrot (laktózt) gyári körülmények között galaktózra és glükózra bontják le, így a végfogyasztó szervezetének laktáz enzim hiányában sem kell megküzdenie a diszacharid szétbontásával. Ezzel a gyártási mechanizmussal előállítható tej, vaj, joghurt, sőt túró és TÚRÓ RUDI is. Pontosan a leírtak okán súlyos tárgyi tévedés azt állítani, hogy ezekből a termékekből „kivonták” a laktózt, mint példa okáért a zsírszegény tejből a zsírt. Ezekben a laktóz-mentes termékekben a laktóz alapelemei benne vannak – a szétbontott állapot miatt azonban nem okoznak tüneteket a csökkent laktázenzim aktivitással rendelkező alanyok esetében sem.

Természetesen vannak pénztárcabarát megoldások is, ilyenek a különböző vényköteles illetve vény nélkül is beszerezhető laktáz tabletták, cseppek, kapszulában levő porok, amelyek a megfelelő adagolás mellett szétbontják a normál, laktóz-tartalmú tejtermékekben levő tejcukrot. A tejcukor-érzékenyek a mindennapi gyakorlatban, már általában pontosan tudják, hogy milyen jellegű ételhez milyen mennyiségű laktáz enzim egyidőben történő elrágására vagy a kapszulában levő por illetve cseppek ételben történő elkeverésére van szükség.

Csökkent laktáz-aktivitás megállapítását követően a laktóz-mentes termékek fogyasztását vagy laktóz-tartalmú ételekhez laktáz-enzim alkalmazását javaslom és nem a tejtermékek teljes és szigorú elhagyását!
A tejtermékek a bennük levő kalcium, fehérjék és egyéb vitaminok, valamint ásványi anyagok miatt nagymértékben hozzájárulnak a csontok szilárdságához, a csontritkulás kialakulási esélyének csökkentéséhez. Tudományosan bizonyított, hogy tejcukor-érzékeny személyek esetében sokkal nagyobb az előfordulása a csontritkulásnak, köszönhetően a korlátozott tejtermék fogyasztásnak.

Tisztelt Főorvos Asszony! Köszönjük, hogy elfogadta a felkérést a beszélgetésre! Jó egészséget kívánunk!

Az interjút készítette: Tóth Ilona egészségügyi újságíró

* „allél”ek az egyed által hordozott gének
** „mutálódik” -  egy gén az egyik öröklődési állapotból átmehet másikba, azaz mutálódik 
** Genotípusnak nevezik az egyed által hordozott géneket, „fenotípus”nak pedig a genotípus által meghatározott külső tulajdonságokat.
**** irritabilitás - ingerlékenység

Dr.Tamássy Klára belgyógyász, gasztroenterológus honlapja